Какие изменения энергетического метаболизма происходят во время...

Какие изменения энергетического метаболизма происходят во время нормальной беременности? Беременность - это сложное метаболическое состояние, которое включает резкие изменения в секреции гормонов (увеличение продукции кортизола, прогестерона, пролактина, эстрогена, хорионального гонадотропина и лактогена плаценты человека), так же как и возрастающие запросы по утилизации богатых энергией соединений, необходимых для плода. Считают, что повышенная чувствительность к инсулину в течение I триместра является вторичной в связи с действием релаксина. Начиная с 20-й недели и далее отмечается резистентность к инсулину, главным образом, в скелетной мышце. В действительности чувствительность жировой ткани к инсулину не изменяется. При нормальной беременности материнская секреция инсулина возрастает в конце II и на протяжении всего III триместра, чтобы компенсировать резистентность к инсулину. У женщин обычно отмечают более низкие уровни глюкозы в плазме натощак и увеличенный диапазон содержания глюкозы при приеме пищи. Глюкоза не является единственным энергетическим материалом, изменяющимся во время нормальной беременности: содержание аминокислот снижается, тогда как концентрация триглицеридов, холестерина и свободных жирных кислот увеличивается.Какие изменения энергетического метаболизма происходят во время... 2. Каким образом изменения в содержании макроэргических соединений при беременности влияют на ведение диабета в I, II и III триместрах? Оптимально диабет следует держать под строгим контролем еще до зачатия. В течение I триместра тошнота и повышенная чувствительность к инсулину может подвергнуть мать повышенному риску развития гипогликемии. Гипогликемия представляет большую опасность для 2-4 недельного плода, который для получения энергии полностью зависит от гликолиза. Часто в течение I триместра контроль за гликемией можно поддерживать на уровне несколько выше нормального диапазона, что безопаснее и может даже снизить риск гипогликемии плода. Начиная с 20 недель и далее периферическая инсулинрезистентность повышает потребность в инсулине. Частый контроль - раз в неделю после еды - позволяет производить соответствующую корректировку дозы инсулина. Систематический контроль за сохранением нормального содержания глюкозы в крови является ключом в профилактике осложнений, таких как макросомия и других, перечисляемых ниже. Достижение жесткого контроля, несмотря на вызванную беременностью инсулинрезистентность, часто требует введения инсулина при каждом приеме пищи. 3. Каков наиболее важный аспект консультирования больных диабетом перед зачатием? Ответ таков - контроль. Частота случаев пороков развития у потомства от матерей, больных диабетом, на раннем этапе применения инсулина составляла 33%. В 1970-х годах 6,5% потомства оказались с врожденными дефектами. На протяжении последнего десятилетия с введением контроля за содержанием глюкозы в крови в домашних условиях и более жестко поставленных задач этот показатель у потомства упал до 1,6-2%. Эпидемиологические и проспективные исследования доказали, что уровень HgbAjC на протяжении 6 месяцев до зачатия и в течение I триместра беременности коррелирует с исходом. У матерей с нормальным уровнем HgbAjC частота аномалий развития у новорожденных такая же, как при нормальной беременности. Согласно этим данным, консультация перед зачатием является одной из первоочередных задач при ведении диабета у молодых девушек и женщин репродуктивного возраста. 4. Каковы цели контроля содержания глюкозы у.беременных женщин с диабетом? Цели контроля содержания глюкозы в крови в течение беременности весьма точны. Оптимально содержание глюкозы перед приемом пищи должно быть не менее 100 мг/дл, но не более 130 мг/дл через 2 часа после обеда. Для достижения этих целей больным необходимо много раз в течение недели общаться с врачом или вспомогательным медицинским персоналом и получать 3-4 инъекции в день или использовать инсулиновый насос. Контроль содержания глюкозы в крови в домашних условиях следует производить 4 раза в день (перед приемом пищи и перед сном). Раз в неделю необходимо провести контрольные измерения также и после приема пищи. Врач должен как можно раньше направлять беременную женщину в больницу для оптимизации контроля гликемии и проведения санитарно-просветительской работы по диабету. Если достичь оптимального контроля на ранних стадиях беременности не удается, то возможно тератогенное воздействие (особенно гипогликемии) или потеря плода. Ультразвуковое исследование на 7-14 неделе беременности определяет размер плода от темени до копчика и помогает обнаружить раннюю эмбриопатию. На более поздних стадиях беременности плохой контроль предрасполагает к макросомии и другим осложнениям, перечисляемым ниже. 5. Каков риск диабетического кетоацидоза при беременности? Женщины с инсулинзависимым диабетом во время беременности подвергаются повышенному риску развития ДКА. Имеется единственное сообщение о случае ДКА у женщины с гестационным диабетом. В двух недавно проведенных исследованиях (включающих 7 пациенток из Великобритании и 20 из Соединенных Штатов) сообщалось о риске гибели плода порядка 22-35%. Гибель плода часто происходила до поступления в больницу. Как только больная была госпитализирована и пролечена, риск потери плода резко снижался. Факторы риска гибели плода в III триместре: содержание глюкозы > 800 мг/дл; азот мочевины крови > 21 мг/дл; осмолярность > 300 ммоль/л; высокая потребность в инсулине и более продолжительный период до купирования ДКА. Причины ДКА сходны с причинами, наблюдаемыми среди общей популяции больных сахарным диабетом: инфекция, манифестация ИЗСД (6 из 20) и низкая результативность лечения. Ни в одной из серий исследований не сообщалось о повышенной смертности матерей. Наблюдение за беременными с учетом признаков и симптомов впервые проявившегося диабета, а также хороший контроль за метаболизмом в большинстве случаев помогут избежать развития ДКА. 6. Что происходит с ретинопатией во время беременности при сахарном диабете? Ухудшение течения ретинопатии во время беременности возможно и хорошо документально подтверждено. Оно часто встречается у женщин с высоким риском диабетического поражения глаз и тяжелой препролиферативной или пролиферативной ретинопатией. В свете последних данных о быстром введении жесткого контроля и прогрессирования ретинопатии пока неясно, жесткий контроль во время беременности или же сами по себе изменения в течение беременности приводят к прогрессированию. Из-за этой неопределенности лучше всего усилить контроль за гликемией и стабилизировать ретинопатию перед зачатием. За женщинами с низким риском заболевания глаз во время беременности следует установить наблюдение офтальмолога, но значительно угрожающее зрению прогрессирование ретинопатии отмечают редко. 7. Что представляет собой гестационный диабет? Как его диагностируют? Гестационный сахарный диабет - это состояние нарушенной толерантности к глюкозе, впервые диагностированное во время беременности и ограниченное беременностью. Критерии, используемые в диагностике гестационного диабета в Соединенных Штатах, приведены в таблице. Скрининг и диагностические критерии гестационного сахарного диабета 50 г нагрузка глюкозой, назначенная внутрь, в срок между 24-й и 28-й неделями и независимо от времени суток или последнего приема пищи для всех женщин, у которых не было установлено НТГ до 24-й недели беременности Содержание глюкозы в плазме венозной крови, измеренное 1 час спустя Содержание глюкозы в плазме венозной крови > 7,8 мМ указывает на необходимость проведения полной диагностической пробы на НТГ 100 г нагрузка глюкозой, проведенная утром натощак после голодания с вечера, по меньшей мере, в течение 8 часов, но не более, чем 14 часов, и после, по крайней мере, 3-х дней неограниченной диеты (> 150 г углеводов) и физической активности Содержание глюкозы в плазме венозной крови измеряется натощак и через 1, 2 и 3 часа; обследуемая должна оставаться в сидячем положении и не курить на протяжении всего теста натощак - 5,8 мМ; 1 час спустя - 10,6 мМ; 2 часа спустя - 9,2 мМ; 3 часа спустя - 8,1 мМ Частота случаев гестационного диабета в мире варьирует от 2% до 8% беременностей. В Соединенных Штатах большинство исследований указывает, что 2-3% беременностей осложняются гестационным диабетом. Вследствие распространенной природы данной проблемы и риска для потомства обычно проводится скрининг беременных женщин между 24-й и 28-й неделями беременности путем приема внутрь 50 г глюкозы. Женщинам, у которых через 1 час обнаружено содержание глюкозы в венозной крови 140 мг/дл, следует провести выполняемый по установленной форме 3-х часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе. В Соединенных Штатах для диагностики гестационного диабета используются критерии О' Sullivan; то есть, если любые два значения при проведении 3-х часового теста на толерантность к глюкозе не соответствуют норме, то начинают лечение. 8. Каков риск для матери с гестационным диабетом? Непосредственный риск для матери с гестационным диабетом состоит в повышенной частоте кесарева сечения, гипертензии без протеинурии и преэклампсии. Исследования не смогли обнаружить какие-либо изменения в частоте случаев пиелонефрита, многоводия, родовой травмы или преждевременных родов при правильном ведении гестационного диабета. Отдаленный риск для матери связан с повторными беременностями при сопутствующем гестационном и повышенной частоте развития инсулиннезависимого сахарного диабета. Часто проводятся консультации относительно диеты, снижения веса, физической нагрузки, применения лекарственных препаратов и контрацепции (особенно использования пероральных противозачаточных пилюль). Ни одно продолжительное исследование не установило, что соответствующие изменения в образе жизни задерживают или предотвращают наступление ИНЗСД (такие исследования в настоящее время проводятся). 9. Какому риску подвергается ребенок при гестационном диабете? Даже с введением скрининга и интенсивного лечения гестационного диабета частота осложнений у новорожденных варьирует от 12% до 28%. Наиболее распространенными осложнениями являются макросомия, п-шербилирубинемия и полицитемия. Остальные осложнения включают гипогликемию, гипокальциемию, тромбоцитопе-нию и разные отклонения от нормы. Новый ультразвуковой метод, включающий измерения толщины мягких тканей плеча, является высокочувствительным и специфическим прогностическим признаком соответствия массы плода срокам гестации и может облегчить принятие решений по родовспоможению. Отдаленные последствия гестационного диабета для потомства являются менее определенными. Сообщения о возросшем ожирении у подростков и увеличении частоты ИНЗСД являются впечатляющими. Значительно меньше данных получено при моделировании на животных, свидетельствующих о нарушениях в развитии нервной системы и поведения. 10. Каковы причины НТГ при беременности? Основной причиной НТГ во время беременности является индуцированная гормонами периферическая инсулинрезистентность. В процессе беременности увеличиваются циркулирующие количества пролактина (ПРЛ), эстрогена, кортикостероидов, хорионального гонадотропина человека (чХГ), лактогена плаценты человека (чПЛ) и прогестинов (ПГ). Кортикостероиды, ПРЛ и/или ПГ уменьшают связывание рецепторов инсулина. Эстроген может фактически увеличить связывание инсулина рецепторами. чХГ и чПЛ не оказывают никакого воздействия на этот процесс, нр уменьшают пострецепторный эффект инсулина (окисление глюкозы и гликогенсинтетазная активность). У всех женщин (с гестационным диабетом и без него) содержание инсулина натощак и инсулин-секреторная ответная реакция на прием пищи или внутривенную сахарную нагрузку увеличиваются

Похожие статьи: